心电图笔记

概论

0 一些名词解释

二联律：心脏在正常心跳的基础上，每两次心跳中出现一次早搏，即两个正常的窦性搏动间插入一个早搏。有房性二联律、室性二联律等。

三联律：心脏在正常心跳的基础上，每两次正常的窦性搏动之后紧跟着一个提早出现的搏动。

逸搏二联律：每个窦性搏动后，紧接着一个逸搏心搏，形成一次二联律。

逸搏：逸搏指的是由窦房结以外的起搏点发放的一次心脏激动，它的出现是在窦房结的激动未能出现或者出现时间不够早时。逸搏可以是单个的心搏，也可以是二联律、三联律等形式出现。

1 心电图的机理与连接心电图机

心脏起搏点位于窦房结，窦房结发出脉冲冲动，冲动电流传达到心脏其余部位，导致心房和心室的收缩，使得血液循环。因此，窦房结是心脏的起搏点。窦房结产生的脉冲冲动，往下传导引起心肌收缩，是为窦性心律。

窦房结的冲动首先向下传导，沿着三根结间束到达房室交界区，兴奋在房室交界处缓慢传播，是为房室延搁。此时冲动同时传达到了左右心房，引起了左右心房的收缩。当左右心房收缩结束之后，房室延搁的电流通过了房室交界区，继续下行，到达房室束、左右束支、蒲肯野纤维，然后传达到心室肌，引起左右心室的收缩。

房室延搁的生理意义在于：使得心房先收缩，将血液挤入心室，心室后收缩，射血。如果传导过快，心房和心室将同时收缩，心脏无法完成射血。

简单描述窦性心律的电信号传导：

graph LR;
    窦房结-->结间束-->房室结
    房室结 --> 房室束--分为---左右束支==>蒲肯野纤维-->心室肌;
    窦房结-->左右心房-.->心房激动完毕;
	subgraph "房室延搁"
    房室结
    end
    subgraph 同一时间
    房室束
    心房激动完毕
    end
    subgraph 传导非常快
    左右束支
    蒲肯野纤维
    end

简单描述心动周期：

graph LR;
	A(心房收缩) --"将30%血挤入心室"--> B(心室收缩) --"100%的射血"-->主动脉
	C(心房舒张) --"吸取30%血" --->A
	心室收缩 -..->D
	A -.->心房舒张
	D(心室舒张) --将70%血吸进心室--> B

	subgraph 心室
	B
	D
	心室收缩
	end
	subgraph 心房
	A
	C
	心房舒张
	end

当心房心室收缩产生电流，用心电图机在体表各个部位的电极采集电流信号，并在心电图上描记下来的图形，是为心电图。

一张典型的心电图例：

常规12导联心电图机的连接

如图所示，肢体导联从右手到右脚逆时针一圈：右手、左手、左脚、右脚（接地）；

胸导联从 V₁ 到 V₆ 分别是：红、黄、绿、棕、黑、紫

2 心电图波形的意义

肌肉的收缩伴随电的变化（动作电位）：

• P波：心房肌收缩（去极化）
• P-R间期：房室交界区
  • P-R间期延长：房室传导阻滞
  • P-R间期缩短：预激综合征（房室交界区被旁路传导）
  • 正常 120~200ms
• QRS波群：心室肌去极化
• S-T段：正常是等电位线
  • 抬高常见于心肌梗死
  • 压低常见于心肌缺血、心肌损伤、心肌炎
• T波：心室肌复极。

  • 高与低与钾离子有关：

    • 高血钾常表现高尖T波

    • 低血钾常在T波后出现U波

  • T波倒置提示心肌缺血

心电图上的小格描记时间和振幅：

• 横坐标一小格，40ms
• 纵坐标一小格，0.1mv
• 横坐标一大格，200ms
• 纵坐标一大格，0.5mv
• P波（II 导联）
  • 时间 < 120ms （3小格）
  • 振幅 < 0.25mv（2.5小格）
• QRS波
  • 时间 < 110ms（≈3小格）（V₁ 导联 < 120ms，右束支传导阻滞；在 V₅ 变宽，左束支传导阻滞，详见左右束支传导阻滞）
  • V₁振幅 < 1.0mv（2大格）（大于2大格为右心室肥大）
  • V₅振幅 < 2.5mv（5大格）（大于5大格为左心室肥大）

心率的计算：60/R-R间期(秒)、1500/R-R间小格数、300/R-R间大格数

快速算法：
$$
心率=\frac{1500}{5*n}（n=大格数）
$$

3个大格，100次/分

4个大格，75次/分

5个大格，60次/分

6个大格，50次/分

3 正常心电图

3.1 正常心电图特点

1. 窦率：P波规律出现，在 I、II、aVF、V₄~V₆ 导联直立，在 aVR 导联倒置，其他导联多变。
2. 频率：正常心率为60 - 100次/分钟（P-P或R-R间距为0.6 - 1.0s，大格3 - 5格为正常。）
3. 节律：基本规则，一次描记的心电图上，最长的P-P或R-R间距与最短的间距之差 ≤120ms。
4. 波形：激动从窦房结发出后，经过正常途径、以正常的速度传导到心室（P-R间期为 120 - 200ms，3~5小格），每一个P波后应跟随一个QRS波群。
5. 激动在心室内的传导也是正常的（QRS波群时间 ≤110ms，≈3小格）

上述任意一项不满足，则为心律失常。

各种QRS波图例：

3.2 心电轴

心电轴也称平均电轴，是心脏电活动的平均方向（向量），是心电图检测指标之一，指心脏除极和复极时额面最大综合向量与水平轴形成的角度，通常只测算QRS电轴。

在心电图诊断中，心电轴是一个重要参考指标。它对于诊断某些心脏疾病如心室肥大及左前分支或左后分支传导阻滞，具有较重要的价值。

将 I 导联置于 III 导联上，观察QRS主波朝向：

1. 若 I 导联与 III 导联主波均向上，则为正常心电轴；
2. 若 I 导联朝上、III 导联朝下（口对口），则为电轴左偏（口对口向左偏）
3. 若 I 导联朝下、III 导联朝上（尖对尖），则为电轴右偏（尖对尖向右偏）

V₁~V₆ RS波消长变化

从 V₁ 到 V₆，R波渐高耸，S波渐平缓，在 V₃ 导联RS波持平，在 V₅ 导联R波达到最高。

胸导联电极离左心室越近，R波越高，离左心室越远，R波越小，S波越大。

异常心电图

心律整齐	心律不齐
正常	房性期前收缩
窦性心动过速	室性期前收缩
窦性心动过缓	室性心动过速
阵发性室上速	阵发性室上速
一度房室阻滞	房颤
三度房室阻滞	室颤
左右束支阻滞	二度房室阻滞
急性心肌梗死
左右心室肥厚

速查心电图：

上图查看大图

口诀：

小三大五窦速缓，三五之间无异变；

一度三度阻滞剂，缺血梗死S-T；

Р波缺如室上速。

V1右，V5左，

宽大是完束，高尖是室肥.

4 窦性心率异常

4.1 窦性心动过速

特征：1、P波为窦性，心率过快时可出现T-P融合；2、心率 > 100次/分（小于 3 大格）；3、P-R间期 ≥ 120ms（ ≥ 3小格）

一张典型的心动过速图例（R-R间期小于 3 大格，即心率 > 100次/分）：

一张T-P融合图例（并不是窦性心动过速，这是一张房性心律失常）：

4.2 窦性心动过缓

特征：1、P波为窦性，；2、心率 < 60次/分（大于 5 大格），正常人一般不小于40次/分钟；3、P-R间期 ≥ 120ms（ ≥ 3小格）；4、常伴有心律不齐。

一张典型的窦性心动过缓图例（ I 导联可见 rsR’波形，“M波形”；R-R间期大于 6 大格，即心率 < 50次/分）：

窦性心律口诀：小三大五窦速缓，三五之间无异变

5 心脏激动异常

5.1 心房提前激动（房性期前收缩、房性早搏、房早）

房早心电图特征

• 节律异常：房早由于心房先于窦房结激动，会导致 P’ 波提前。

• 波形异常：

  1. 提前出现异位 P’ 波，形态与同导联窦性P波有差异。
  2. P’-R间期大于 120ms，激动需要通过房室交界区。
  3. 代偿间歇多不完全。
  4. P’波后的QRS-T波群有三种表现：
     • P’波后的QRS-T波群正常（最常见）；
     • P’波后的QRS-T波群变形，称房性期前收缩伴室内差异性传导；
     • P’波后无QRS-T波群，即房性期前收缩未下传。

一个典型的房早图例（图中 P’ 波倒置，与正常 P 波不同）：

一个典型 T-P 融合的房早图例，图中 P’ 波落在前一周期的 T 波上，形成了一个双峰波：

5.2 心室提前激动（室性期前收缩、室性早搏、室早，室性心动过速）

室性心动过速：在一张心电图描记内连续出现三个室性期前收缩。

5.2.1 室性期前收缩的心电图特征：

1. 提前出现 QRS 波群，宽大畸形，时间 > 120ms，T 波与主波方向相反，一般代偿间歇完全。
2. QRS 波群前后无相关 P 波。
   • 区别于三度房室传导阻滞

5.2.2 室性心动过速的心电图特征：

1. 连续出现三个或三个以上的室性早搏，宽大畸形的 QRS 波群，时间 > 120ms；
2. T波与QRS主波方向相反；
3. 窦性 P 波（如果有）与 QRS 波无关，即房室分离；
4. 可见心室夺获和（或）室性融合波；
   • 心室夺获： 心房下传的冲动到达房室结时如果遇到心室不应期就不会激动心室，如果没遇到不应期，就会激动心室。可理解为窦房结试图接管心室的收缩
   • 室性融合波：如果心房下传的冲动正好遇到心室来的电冲动一起激动心室，就会产生两者融合。
5. 结束时代偿间歇一般较长。

室速口诀：

室速就是室早多；

T波相反于主波；

房室分离融合波；

心室夺获选利多（卡因）

一个典型的心室夺获与室性融合波图例，图中可见连续的室早，无 P 波，T 波倒置，第四组波开始可见小 P 波，连续室早后出现室性融合波：

短阵室速，又称非持续性室速，一般自然发作后30秒内可自行终止：

房早，在正常p波后突然自己蹦了一下，引起期前收缩，过了一会窦房结也要放电了，但是由于刚刚有一个假的p’波蹦了了一下，此时心房肌还处于不应期，所以这次窦房结就弄不出一个正常的QRS波，所以这个间歇期就是窦房结的一个不完全代偿间歇

而室早，由于离窦房结有点远，所以心室自己跳了一下后，后面的时间足够使心肌细胞从不应期中恢复过来，可以使窦房结引出一个QRS波，所以这个p’后的间歇期叫完全性代偿间歇

PS：P’ 波可以逆流传到窦房结，房早里传到窦房结时，窦房结在不应期，所以屁用没有，室早里，p’波传到窦房结是可以引起另一个假p’’波，但是他还是会弄出一个QRS波出来，所以还是完全代偿间歇

引自：完全性代偿间歇与不完全代偿间歇 - 知乎 (zhihu.com)

6 房室结以上的异常传导心率

6.1 阵发性室上性心动过速（阵发性室上速、室上性心动过速）

折返机制：心电冲动在房室交界区以上，可以往窦房结方向传递，形成折返环。

阵发性室上速心电图特点

1. QRS波群正常，R波无增宽，R-R间期规律；
   • 电信号经过了房室交界区，所以QRS波群都是正常的；
   • 折返信号是规律的，所以R-R间期也是规律的
2. 心率 150-250 次/分，节律规整；
3. P 波为逆行 P 波（II、III、aVF导联P波倒置，aVR导联P波直立）
4. 突发突止。

6.2 房颤

房颤常见于二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进。

二尖瓣狭窄时，心房血液难以进入心室，心房变大，将导致心电紊乱，心房肌杂乱无章的电活动通过房室交界区传达到心室，引起了心室激动

房颤的心电图特点

1. P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波（f波），频率300~600次/分钟
   • 房扑是F波
2. 心室率绝对不规则；
3. QRS波群通常形态正常，但振幅不一致
4. f波形态大小不一致，节律不规则，R-R间期绝对不等。

无P波、QRS波群波幅有高有低、间距不等。

脉搏短促，心率 > 脉率

7 房室结以下的致命心律

7.1 室颤

心室肌乱颤，无法完成射血，需要紧急心肺复苏和人工电除颤。

室颤的心电图特点

1. QRS-T波消失，转为大小不等、形态不规则的低小波（心室颤动波），常由室扑转变来。
2. f-f之间无等电位线
3. 频率在250次/分以上，

7.2 室扑

规律的颤动，可有心电但是心脏不跳（电 —— 机械分离）。

8、心房到心室（房室交界区）的传导异常

8.1 房室传导阻滞

8.1.1 一度房室传导阻滞

一度房室传导阻滞心电图特点

1. 每一个窦性P波均能下达心室，并产生QRS波群；
2. P-R间期 > 200ms（5小格，1大格）；
3. 若QRS波群形态与时限正常，阻滞在房室结。

8.1.2 二度 I 型房室传导阻滞（文氏阻滞）

二度 I 型房室传导阻滞心电图特点

1. P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至P波后脱落一个QRS波群（重点）
2. 脱落后的第一个P-R间期最短，此后又逐渐延长，直至P波后脱落一个QRS波群，周而复始。

关键词：逐渐延长

8.1.3 二度 II 型房室传导阻滞

二度 II 型房室传导阻滞心电图特点

1. P-R间期恒定不变；
2. QRS波群周期性脱落，阻滞程度可变化，有1 : 1下传、2 : 1下传、3 : 1、3 : 2、4 : 3等等

8.1.4 三度房室传导阻滞（完全阻滞、此时发生逸搏心律）

三度为房室传导完全中断。可以理解为此时P波完全无法下传，这激发了心室的被动保护机制，心室的激动由异位的起搏点引起，是为逸搏，连续出现三个以上的逸搏，是为逸搏心律。

逸搏心律是指心脏起搏点不再按照正常的节律发放冲动，而是由另一个心脏起搏点接管起搏的情况。

不过需要注意的是，逸搏与逸搏心律不一定见于三度房室传导阻滞。

三度房室传导阻滞时心房搏动与心室搏动没有关系，当某一刻心房与心室同时搏动时，听诊可见“大炮音”。

三度房室传导阻滞心电图特点

1. P波与QRS波毫无关系（P-P 间距相等、R-R 间距也相等，但是 P-R 间期不固定，其有各自的规律，互不相关，心房率快于心室率）；
2. 若阻滞发生在房室交界处，则QRS波正常，频率40~60次/分；
   • 交界性逸搏心律
3. 如果阻滞发生在希氏束分支以下部位，心室起搏点源于心室内，则QRS波群宽大畸形，频率小于40次/分
   • 室性逸搏心律。

PS：窦房结的兴奋性100次/分；

​ 房室交界区的兴奋性50次/分；

​ 希氏束的兴奋性约为30次/分。

8.2 预激综合征（旁路传导）

房室旁路典型预激心电图表现

1. 窦性心搏 P-R 间期 < 120ms；
2. 某些导联QRS波群超过120ms，QRS 波起始粗钝（delta波），终末部分正常；
3. ST-T波呈继发性改变，与 QRS 主波方向相反。

9 左、右束支传导阻滞

绝对指征：M型R波；相对指征：电轴左偏或右偏

	左束支传导阻滞	右束支传导阻滞
M型波	V5导联的 R 波呈 “M”型，可继发 S-T 段改变	V1导联的 R 波呈 “M”型，可继发 S-T 段改变
完全性阻滞	V5导联的 QRS 时限 ≥ 120ms（≥ 3小格）	V5导联的 QRS 时限 ≥ 120ms（≥ 3小格）
不完全性阻滞	V5导联的 QRS 时限 < 120ms（≥ 3小格）	V5导联的 QRS 时限 < 120ms（≥ 3小格）
心电轴偏移	左偏	右偏

1. V₁ 或 V₅ 导联的 M 型 R 波，为束支传导阻滞的特征性表现；

2. 诊断左束支传导阻滞的依据： V₅ 导联的 R 波呈 M 型 + 心电轴左偏；

   诊断右束支传导阻滞的依据： V₁ 导联的 R 波呈 M 型 + 心电轴右偏；

3. 关于心电轴见#3-2心电轴

4. 心电轴是否偏移、R 波是否呈 M 型，并不是诊断素质传导阻滞的必要条件。

10 心肌梗死

导联	心室部位
II、III、aVF	下壁
I、aVL、V5、V6	侧壁
V1~V3	前间壁
V3~V5	前壁
V1~V5	广泛前壁
V7~V9	正后壁
V3R~V4R	右心室

1. 观察ST段的变化：心肌梗死时，ST段会出现上升或下降的变化。如果ST段上升，则表示心肌梗死；如果ST段下降，则表示心肌缺血。
2. 查看Q波的存在：心肌梗死时，由于心肌坏死，Q波会出现。如果在心电图中发现有深而宽的Q波，则可能表示有心肌梗死。
3. 分析T波的变化：心肌梗死时，T波可能会出现倒置或平坦化的变化。这种变化通常出现在与心肌梗死相关的导联上。

11 左、右心室肥大

	左心室肥大	右心室肥大
R 波高尖	V5 的 R 波高尖 > 2.5mv（> 5大格）	V1 的 R 波高尖 > 1.0mv（> 2大格）
QRS 波群	V5 的 QRS 波宽 < 120ms（< 3小格）	V1 的 QRS 波宽 < 120ms（< 3小格）
心电轴	左偏	右偏

1. V₁ 或 V₅ 导联的 R 波高尖分别为左右心室肥大的主要诊断依据，心电轴偏移为次要诊断依据；
2. 关于心电轴见#3-2心电轴。

参考视频

教你如何快速看懂心电图，心电图网课

[已更完] 7分钟掌握•心电图应试技巧（根据贺老师的课程总结归纳·考研/执医/规培/应试）_哔哩哔哩_bilibili